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■ご年齢
10 20 30 40 50 60 70 　歳代

■旅行出発予定日（具体的な料金をご希望の場合は必ずご記入下さい）
2008 2009 2010 2011 未定 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 未定 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 未定

■旅行期間（必須）
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 日間

■人数（必須）
1人 2人 3人 4人 5人 6人 7人 8人 9人以上 　　

■グループの形態をお知らせ下さい
：女性のみ　　　　 ：男性のみ 　　　　　：女性と男性の混合

■ご予算
15〜20 20〜25 25〜30 30〜35 35〜40 40〜45 45〜50 50〜60 60〜70 70〜 　 万円位(お１人様)

■ホテルクラス
2星クラス 3星クラス 4星クラス 5星クラス 未定

■成田空港以外のご出発をご希望の場合はお知らせください。

関空

札幌

名古屋

福岡

その他空港

■どの地域を旅行したいですか？（複数回答可）

イタリア周遊	北イタリア	トスカーナ	南イタリア
シチリア島周遊	サルデニア島	南フランス	その他

■コースに組み入れたい都市（複数回答可）

べネチア	パドヴァ	ヴェローナ	ドロミテ	ガルーダ湖
ミラノ	コモ湖	マッジョ−レ湖	アオスタ	ジェノヴァ
サンレモ	モナコ	ニース	エクスアンプロバンス
ボローニャ	ラヴェンナ	サンマリノ	リミニ	チンクエテッレ
フィレンツェ	ピサ	シエナ	サンジミニャーノ	アレッツォ
ペルージャ	アッシジ	オルビエート
ローマ	ティボリ
ナポリ	ポンペイ	ソレント	カプリ島	イスキア島
アマルフィ	ポシターノ	サレルノ	パエストゥム
アルベルベッロ	バーリ	カステル・デル・モンテ	ブリンディシ	レッチェ
オートラント	マテ−ラ	レッジョ・ディ・カラブリア
パレルモ	エリチェ	セジェスタ	アグリジェント	ラグーサ
シラクサ	カターニア	ピアッツア・アルメリーﾅ	タオルミーﾅ
リパリ島	サルデニア島

その他の都市　（あればご記入下さい）　

■テーマがあればお選びください。（複数回答可)

ハイライト周遊	アウトレット	アグリツーリズモ	ワイナリー見学	グルメ
リゾート	温泉・スパ	オペラ	ハネムーン	ドライブ体験

その他、ご希望･ご要望がありましたらご記入下さい。